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【方劑名】大承氣湯，出自《傷寒論》。
【組成】大黃四兩(酒洗)12克、厚樸八兩(去皮，炙)24克、枳實(shí)五枚(12克)、芒硝三合(6克)。
【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服。現(xiàn)代用法：用水適量，先煎厚樸、枳實(shí)，后下大黃，芒硝溶服。
【功效】峻下熱結(jié)。
【主治】
1.陽明腑實(shí)證：大便秘結(jié)不通，矢氣頻轉(zhuǎn)，脘腹痞滿而硬，疼痛拒按，日晡潮熱，手足濺然汗出，譫語，舌苔焦黃起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。
2.熱結(jié)旁流下利清水，色純青而臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口干舌燥，脈滑實(shí)。
3.熱厥、痙病和狂證而見有里熱實(shí)證者。
【方解】本方證為傷寒邪傳陽明化熱，腸熱津傷，燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通所致。實(shí)熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，故見大便秘結(jié)不通，矢氣頻轉(zhuǎn)，脘腹痞滿而硬，疼痛拒按;四肢稟氣于陽明，陽明經(jīng)氣旺于申酉時(shí)，里熱熾盛，蒸騰于外，故日晡潮熱，手足濺然汗出;濁氣上攻，擾亂神明，則譫語;舌苔焦黃起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)，均為熱盛傷津，燥屎內(nèi)結(jié)之象。前人將陽明腑實(shí)證歸納為“痞、滿、燥、實(shí)”四種：“痞”指自覺胸脘有痞塞壓重感;“滿”指脘腹脹滿，按之有抵抗感;“燥”指腸有燥屎，干結(jié)不下;“實(shí)”指腹痛拒按，大便不通?？傊?，本證為熱邪與燥屎內(nèi)結(jié)于腸胃，里熱熾盛。治宜釜底抽薪，急下存陰。
方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌腸胃積滯，且生用并后下，蕩滌之力更銳，治“實(shí)”而為君藥。然大黃雖長(zhǎng)于蕩滌實(shí)熱，但無軟堅(jiān)之力，故配以芒硝，咸寒潤(rùn)降，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，以攻燥結(jié)，治“燥”為臣藥。二藥相須為用，以增峻下熱結(jié)之力。燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，故用厚樸寬腸下氣，化滯除脹以治“滿”;枳實(shí)行氣消積以治“痞”，二藥既可調(diào)暢氣機(jī)而除痞滿，以消無形之氣滯，又可助硝、黃之蕩滌之力，共為佐使藥。四藥相配，瀉下與行氣并用，則痞、滿、燥、實(shí)俱去，起到急下存陰的作用。
熱結(jié)旁流：是陽明腑實(shí)證的一種假象。其因是由里熱熾盛，燥屎結(jié)于腸中欲排不能，以致少量糞水從旁流出所致。此時(shí)，雖下利稀水，色純青而臭穢，但仍臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口干舌燥，脈滑實(shí)。其下利稀水為假象，本質(zhì)仍為“熱結(jié)”，治宜大承氣湯以峻下之，乃為“通因通用”之法。
熱厥：其因是由實(shí)熱積滯閉阻，陽遏內(nèi)郁不達(dá)四末，致陽盛格陰，故見四肢厥冷而為熱厥，其厥為假象，熱為本質(zhì)，治宜大承氣湯以寒下之，乃為“寒因寒用”之法。若實(shí)熱內(nèi)結(jié)，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)則癥見抽搐而發(fā)為痙病;陽明熱甚，上擾神明，則神昏譫語，發(fā)為狂證，治宜大承氣湯以泄之，乃為“釜底抽薪”之法。
【臨床醫(yī)案】
1.用方要點(diǎn)：本方為寒下峻劑，用于里實(shí)證，以痞滿燥實(shí)四證俱全為辨證要點(diǎn)。
2.現(xiàn)代應(yīng)用：本方常用于治療單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎，以及某些熱性疾病過程中出現(xiàn)高熱，譫語，神昏，驚厥，發(fā)狂而見大便不通，苔黃脈實(shí)者。
3.腸梗阻：63例急性腸梗阻患者全部采用本方加味配合西醫(yī)常規(guī)保守治療。治愈標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀消失，無腹痛、腹脹，胃管拔除后無惡心、嘔吐，可自行排氣排便;②查體腹部無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音恢復(fù)正常;③立位X線腹部檢查無異常發(fā)現(xiàn)，腸腔內(nèi)無積氣積液。結(jié)果：保守治療成功55例，占總?cè)藬?shù)的87.30%;8例最終通過手術(shù)治療解除梗阻，占總?cè)藬?shù)的12.70%。(《遼寧中醫(yī)雜志》2007年第1期)
【現(xiàn)代研究】目前大承氣湯用在腸梗阻臨床治療中十分廣泛，并不斷被推廣應(yīng)用到外科手術(shù)后胃腸功能紊亂。慢性肺源性肝病、膽道蛔蟲癥、兒科疾病、胃切除術(shù)后殘留排空延遲癥及食管癌等疾病治療中。臨床報(bào)道本方可用于狂躁癥、消化不艮致馥脹、中風(fēng)后便秘、外敷防治術(shù)后早期粘連性腸梗、灌腸治療中樞性高熱等里實(shí)熱證。
現(xiàn)代藥理研究證明，大承氣湯及其制劑除了具有調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)通便的作用，還有顯著的抑制血清內(nèi)毒素、降低炎性細(xì)胞因子、解熱、抗感染、抗炎、提高機(jī)體免疫力的作用。
【使用注意】凡氣虛陰虧，燥結(jié)不甚者，以及年老、體弱、孕婦等均應(yīng)慎用。本方作用峻猛，應(yīng)中病即止，切勿過劑。
【附注】
1.小承氣湯(《傷寒論》)：大黃四兩，酒洗(12克)、厚樸二兩，去皮，炙(6克)、枳實(shí)三枚大者，炙(9克)。水煎分兩次溫服。初服得下，則停服，不下者，則盡飲之。功效：輕下熱結(jié)。主治：陽明腑實(shí)輕證。癥見大便不通，譫語潮熱，脘腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾;或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。
2.調(diào)胃承氣湯(《傷寒論》)酒大黃12克、炙甘草6克、芒硝10克。先煎大黃、甘草，煎成去渣，內(nèi)芒硝，微火煮一二沸，一次溫服之。功效：緩下熱結(jié)。主治：陽明腸胃燥熱。癥見大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹滿，舌苔正黃，脈滑數(shù);或以及腸胃積熱而致發(fā)斑，口齒咽喉腫痛等。
【功用鑒別】大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯俗稱“三承氣湯”。三方均有大黃，均能寒下熱結(jié)，主治陽明腑實(shí)證。其中，大承氣湯中硝、黃同用，大黃生用且后下，又加枳、樸，瀉下之力最強(qiáng)，能峻下熱結(jié)，主治陽明腑實(shí)重證，以痞、滿、燥、實(shí)俱全為主;小承氣湯中去芒硝，并減枳、樸用量，且三藥同煎，瀉下之力較輕，能輕下熱結(jié)，主治陽明腑實(shí)之輕證，以痞、滿、實(shí)而不燥為主;調(diào)胃承氣湯中去枳、樸，加甘草與大黃同煎，瀉下之力和緩，能緩下熱結(jié)，主治陽明腑實(shí)證以燥、實(shí)而無痞、滿者為主。
【方歌】大承氣湯用硝黃，配以枳樸效力彰，陽明腑實(shí)痞滿堅(jiān)，峻下熱結(jié)此方良。
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